Continuidad de la Atención

Queremos asegurarnos de que continúa con sus tratamientos médicamente necesarios si es nuevo en Medicare o si cambia de otro plan de seguro de Medicare. Para cumplir con los requisitos, usted debe estar recibiendo servicios cubiertos de un plan de seguro de salud anterior en el momento en que se cambia a Clover. Esto se conoce como beneficios de Continuidad de la atención. ( English )


Complete el siguiente formulario para enviar su solicitud de manera electrónica. Si desea ayuda para enviar esta información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para los Miembros llamando al
1-888-778-1478 (TTY 711).


Información de suscriptor y del plan


Tengo mi número de identificación de Clover



Fecha de nacimiento





Condiciones

¿Posee una cirugía u hospitalización programada después de su fecha de entrada en vigencia con Clover?






¿Recibe quimioterapia, radioterapia u otra terapia para el cáncer?






¿Recibe servicios de rehabilitación (por ej. después de una cirugía significativa o evento de salud)?






¿Actualmente recibe un tratamiento de diálisis?






¿Es candidato a un trasplante de órganos?






¿Recibe medicamentos con receta especializados o infusiones intravenosas en curso?






¿Está embarazada y cursa el segundo o tercer trimestre de embarazo?






¿Espera más de un bebé, tiene diabetes u otra enfermedad que podría complicar su embarazo?
¿Tienes alguna otra condición?







Firma



Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información.





Formulario de nombramiento de un representante.