(Autorizaciones previas), quejas y apelaciones

Esta sección contiene información sobre sus derechos como miembro de Clover para apelar, solicitar autorizaciones previas o presentar quejas.

Como miembro del plan, la ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si no está satisfecho por algún motivo con una parte de su cobertura. Medicare estableció diversas normas relacionadas con el modo en que los miembros deben presentar sus quejas y la forma en que Clover debe procesarlas. Si presenta una queja, debemos procesarla en forma justa. No podemos cancelar su inscripción o sancionarlo de ninguna forma por presentar una queja.

Según de lo que el asunto se trate, la queja será procesada como una determinación de la organización, una apelación o un reclamo. Para conocer la cantidad total de reclamos, apelaciones y excepciones presentadas a Clover, comuníquese con nosotros al 1-888-778-1478.

¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa es una forma de que su médico y Clover trabajen juntos para garantizar que reciba la atención más adecuada y eficaz. Revisamos sus registros médicos para asegurarnos de que la atención que recibe sea la adecuada para sus necesidades y esté cubierta por su plan.

¿Cómo solicito una autorización previa?

Puede presentar una solicitud a través de nuestro portal https://www.cloverhealth.com/en/pre-auth-request o comunicarse con el equipo de Experiencia del Cliente de Clover al 1-888-778-1478. También puede solicitar una autorización previa si completa el Formulario de presentación de autorización previa de Clover, faxing the Formulario de solicitud de autorización previa por fax al (732) 412-4317 o por correo postal a la siguiente dirección:

ATTN: Utilization Management
Clover Health
P.O. Box 21672
Eagan, MN 55121

Puede solicitar a su médico que presente una declaración que acredite su autorización previa, o bien, el proveedor puede presentar la solicitud en su nombre. Estos son los plazos que puede esperar para nuestras decisiones:

Artículos y servicios

• revisión estándar: Recibirá una decisión dentro de los 14 días calendario.
• revisión acelerada: Recibirá una decisión en un plazo de 72 horas si la espera pudiera poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar la máxima función. Su médico también puede informarnos si su solicitud necesita una revisión acelerada.

Medicamentos de la Parte B

• revisión estándar: Recibirá una decisión dentro de las 72 horas.
• revisión acelerada: Recibirá una decisión en un plazo de 24 horas si la espera pudiera poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de función. Su médico también puede informarnos si su solicitud necesita una revisión acelerada.

Tenga en cuenta lo siguiente: podemos extender estos plazos si usted o su médico deben proveer información adicional. En tal caso, se lo notificaremos.

¿Qué es una apelación?

Si emitimos una decisión desfavorable sobre una autorización previa o un reclamo que le gustaría que reconsideremos, puede presentar una apelación conocida como "reconsideración"». Si nuestra decisión sobre esa reconsideración también es desfavorable, usted tiene derechos de apelación adicionales.

¿Cómo solicito una apelación?

Si se deniega su solicitud, usted tiene derecho a apelar solicitando una revisión de la decisión previa. Debe solicitar esta apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra primera decisión. Aceptamos apelaciones estándares por escrito y apelaciones aceleradas tanto por teléfono como por escrito. Para completar este proceso, comuníquese con nosotros a:

Clover Health
ATTN: Appeals
P.O. Box 21672
Eagan, MN 55121

Fax: (732) 412-9706
Teléfono: 1-888-778-1478

Si la apelación se presenta para la revisión estándar y los servicios aún no se han brindado, debemos notificarle nuestra decisión dentro de los 30 días calendario. Si la apelación es previa al servicio y se refiere a un medicamento de la Parte B, el plazo de una decisión es de siete días calendario.

Si la apelación se presenta para una revisión acelerada, debemos notificarle nuestra decisión dentro de las 72 horas. Su solicitud se acelerará si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, salud o capacidad para recuperar la máxima función pueden verse seriamente comprometidas al esperar una revisión estándar.

Si su solicitud se refiere a un reembolso o pago de un servicio o artículo que ya recibió, debemos notificarle nuestra decisión dentro de los 60 días calendario. Tenga en cuenta que las apelaciones con respecto al pago o reembolso no cumplen con los requisitos para una revisión acelerada.

¿Qué es una queja?

Una queja es cualquier reclamación que no esté relacionada con una autorización previa o una apelación. Puede presentar una queja si está insatisfecho con Clover o con uno de sus médicos, siempre que la queja no esté relacionada con nuestra cobertura de un servicio o artículo médico en particular.

¿Cómo solicito una queja?

Comuníquese con el equipo de Servicios al Miembro de Clover al 1-888-778-1478 o escríbanos a:

Clover Health
ATTN: Grievances
P.O. Box 21672
Eagan, MN 55121

Fax: 1-551-227-3962

Si presenta una queja, tenemos la obligación de notificarle nuestra investigación a más tardar 30 días después de que recibamos su queja.

Si necesita ayuda para solicitar una autorización previa, una apelación o una queja, llame a Clover al 1-888-778-1478.

Para presentar quejas sobre ventas/marketing, comuníquese con Clover Health al 1-888-778-1478 (TTY 711) o al 1-800-MEDICARE (si es posible, ingrese el nombre del agente o representante).

También tiene derecho a presentar quejas directamente ante Medicare al completar el Formulario de quejas de Medicare.