Formulario de nombramiento de un representante
Puede designar a un pariente, amigo, defensor, abogado o médico para que actúe como su representante. Un representante que es designado por un tribunal o que actúa según la legislación estatal también puede presentar una apelación o un reclamo por usted.
Para designar a un representante, debe completar un Formulario de nombramiento de un representante
( Inglés | Español ) y envíe por fax o correo electrónico a:
Clover Health
P.O. Box 21672
Eagan, MN 55121
Fax: 1-866-508-0865
En el caso de los inscritos discapacitados o incapaces desde el punto de vista legal donde existan documentos legales pertinentes u otra autoridad legal, dicha documentación de respaldo se puede presentar como prueba de representación.
Cómo completar este formulario
Imprima o escriba. En la parte superior, ingrese su nombre completo y número de Medicare. Si designa a más de una persona, se recomienda que complete un formulario para cada una.
Sección I: nombramiento de un representante
Indique el nombre y la dirección de las personas que designa. Puede designar a un pariente, amigo, defensor, abogado, médico o cualquier otra persona calificada para que lo represente. Además, debe fechar y firmar esta sección en calidad de beneficiario, y proporcionar su dirección y número de teléfono.
Sección II: aceptación del nombramiento
Cada persona que designa (nombrada en la Sección I) completa esta sección. Si la persona no es un abogado, debe proporcionar su nombre y declarar que acepta el nombramiento y firmarlo.
Sección III: Renuncia a el pago por Representación
Su representante puede completar y firmar esta sección si no cobrará un honorario por la representación brindada. Se debe enviar un nuevo formulario junto con cada reclamo y apelación que presente.