Reglas sobre cobertura fuera de la red

Es importante comprender sus beneficios cuando recibe servicios de médicos fuera de nuestra red de proveedores.

Para planes PPO

Como miembro de un plan PPO, usted puede elegir recibir atención de proveedores fuera de la red. Sin embargo, tenga en cuenta que los proveedores que no tienen contrato con nosotros no tienen la obligación de brindarle tratamiento, excepto en situaciones de emergencia. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los medicamentos, servicios o suministros son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica, y cumplen con los estándares de buena práctica médica aceptados.

Para confirmar si el plan cubrirá un servicio o procedimiento, antes de recibirlo, llámenos al 1-844-811-8899 (TTY 711) de 8 am a 8 pm, hora del este, los 7 días de la semana*. Tenga en cuenta que si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte del costo por los servicios cubiertos puede ser más alta. Además, si recibe un servicio o se realiza un procedimiento que no es médicamente necesario con un proveedor fuera de la red, deberá pagar el costo total.

Para planes HMO

Como miembro de un plan HMO, usted debe utilizar proveedores dentro de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias o los servicios de urgencia necesarios, los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Clover Health autoriza el uso de un proveedor fuera de la red.

Tenga en cuenta que si obtiene atención de rutina de un proveedor fuera de la red sin nuestra autorización, deberá pagar el costo total. Para recibir ayuda para encontrar un proveedor dentro de la red, llame a Servicios para los Miembros al 1-888-778-1478 (TTY 711), de 8 am a 8 pm, hora local, los 7 días de la semana* o visite encontrar un proveedor.