Gestión de la utilización

Para ciertos medicamentos con receta, hemos establecido algunos límites adicionales en la cobertura. Estos límites garantizan que nuestros miembros utilicen las medicaciones de la manera más útil. Los límites también nos ayudan a controlar los costos de sus medicamentos. Los siguientes son algunos ejemplos de estas herramientas de gestión de la utilización:

Autorización previa

Para ciertos medicamentos, deberá obtener una autorización previa. Esto significa que su médico necesita nuestra aprobación antes de poder obtener algunos medicamentos con receta. Si su médico no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos el monto del medicamento que cubriremos o el tiempo que lo cubriremos. Por ejemplo, cubriremos un máximo de 1 comprimido por día de Rosuvastatin.

Terapia escalonada

En algunos casos, su médico tendrá que recetar cierta medicación en lugar de otra para tratar sus afecciones. Sin embargo, si el medicamento resulta menos eficaz, entonces cubriremos el otro medicamento para tratar sus afecciones.

Sustitución de genéricos

Cuando haya un medicamento genérico y de marca disponible, nuestras farmacias de la red le proporcionarán automáticamente medicamentos genéricos, a menos que su médico solicite lo contrario. Para saber qué medicamentos de marca se aprobarían, consulte nuestro Formulario de medicamentos. Si el medicamento no está cubierto, puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura.

Revisión de la utilización de medicamentos

A través de CVS Caremark, realizamos revisiones de medicamentos con receta para todos los miembros y garantizamos que esté seguro. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que receta medicaciones. Revisamos sus registros con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas con las medicaciones, como los siguientes:

• Errores de medicación
• Medicamentos duplicados (porque toma otro medicamento para tratar la misma afección médica)
• Medicamentos que no son ideales debido a su edad o sexo
• Posibles interacciones negativas entre los medicamentos que toma
• Alergias a medicamentos
• Errores de dosis de medicamentos

Si identificamos un problema durante nuestra revisión, trabajaremos con su médico para corregirlo. Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Clover, consulte la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
 

Modificaciones de seguridad de puntos de venta de opioides a nivel del Formulario de medicamentos

Para alinearnos con la política de sobreutilización de opioides de la Parte D de Medicare de los CMS, nos asociamos con nuestro administrador de beneficios de farmacia, CVS Caremark, para implementar salvaguardias que protejan su seguridad y fomenten el uso adecuado de opioides recetados. Estos no pretenden ser límites de prescripción.